Психиатр Александр Старцев: К нам обращаются за таблеткой, но людям для лечения нужно меняться самим

В практике оказания психиатрической помощи в Беларуси происходят принципиальные изменения — акцент со стационарного лечения смещается к развитию амбулаторной сети и дневным стационарам.

Чем вызваны эти перемены, с какими расстройствами чаще всего сталкивается население и каких знаний не хватает белорусским врачам-психиатрам? Об этом Naviny.by поинтересовались у директора Республиканского научно-практического центра психического здоровья Александра Старцева.

Александр Старцев. Фото:  «Ваше здоровье»

Следуя за мировым трендом

С 1 января этого года в Беларуси сокращено 110 стационарных психиатрических коек, а обеспеченность ими населения сократилась с 6,64 до 6,58 на 10 тыс. населения. До конца года этот показатель планируется довести до 6,0 — 6,15.

Отказ от массового стационарного лечения пациентов с психическими расстройствами — мировой тренд. В Европе крупные больницы этого профиля закрылись еще 40-50 лет назад, а основная психологическая помощь оказывается пациентам амбулаторно. В Беларуси, по словам Александра Старцева, социальная помощью для пациентов с психическими расстройствами развита не так хорошо, как в Европе, но «мы к этому идем».

Обеспеченность местами в дневных стационарах в 2014 году несколько увеличилась — с 1,46 до 1,47 на 10 тыс. населения, в планах — достичь показателя 1,7 места. В стране работают 151 психоневрологический кабинет при центральных районных больницах, а также кабинеты врачей-консультантов и психотерапевтов в крупных общесоматических стационарах, кабинеты психологической помощи в поликлиниках.

В 2014 году в стране отмечался рост обращений среди взрослых — на 2,1% и снижение среди детей — на 0,5%. В частности, в 2013 году в целом за помощью обратились 54 610 человек, в 2014-м — 55 756.

По словам директора РНПЦ, первичная заболеваемость увеличилась за счет развития амбулаторной помощи и преимущественно за счет пациентов с пограничными состояниями, а не истинно психическими расстройствами.

Число пациентов, пролеченных в стационарах, в 2014 году сократилось на 3,6% по сравнению в 2013 годом, в то же время в отделениях дневного пребывания число пролеченных выросло на 1,6%, в амбулаторных кабинетах — на 1,1%.

Пациентов с компьютерной зависимостью у нас нет

— С какими проблемами чаще всего обращаются пациенты? И наблюдаются ли в целом какие-либо тенденции к росту одних расстройств и снижению других?

— Больше всего обращаются с непсихотическими расстройствами. Это расстройства, обусловленные теми или иными причинами, но не доводящие психическое состояние до уровня психоза. Хотя процент психотических расстройств стабилен во всем мире. Те же пациенты, страдающие шизофренией, в любом обществе составляют примерно 1%. Рост происходит не за счет психотического уровня.

— А какие это заболевания?

— Расстройства адаптации, панические расстройства, тревожные расстройства, расстройства настроения, всевозможные посттравматические состояния. Увеличивается потихонечку, у нас во всяком случае, число пролеченных вследствие возрастных изменений.

Наша больница обслуживает город Минск — это уникальное место, самый крупнонаселенный пункт и сюда, как правило, стекаются люди, которые чего-то добились в жизни. И часто это могут быть переселенцы из других регионов, а их родные остаются там, и наступает момент, когда, допустим, остается одна мама или папа, в пожилом возрасте. Даже если он проживает в районном центре, не говоря уже о деревне, довольно сложно проживать одному. Беда в том, что когда из лучших побуждений дети забирают своих родителей в Минск, то даже для молодого человека переезд — это определенный стресс, но у молодого человека есть адаптационные возможности, пожилым — сложнее, некоторые их них не могут адаптироваться, у них развивается бессонница, у них появляется тревога, подозрительность. Дети уходят на работу, он остается один и начинает беспокойно себя вести, может даже выйти и заблудиться — все незнакомо. Число таких пациентов увеличивается.

— Насколько опасны для душевного равновесия новые технологии и новый образ жизни молодежи (гаджеты, интернет и т.д.)?

— Вы знаете, я этого не замечал, честно вам скажу, и исследование мы не проводили. Во всем мире эти гаджеты, и их распространение не остановишь, а уровень заболеваемости в принципе один и тот же.

— Молодежи среди пациентов больше не стало?

— Нет. Мне кажется, сейчас молодежи эти гаджеты позволяют быть индивидуальностью, каждому реализовать себя. Некоторые говорят: ай-яй-яй, появилась зависимость от компьютеров. Да нет у нас таких пациентов. Это проделки работников средств массовой информации. Нету этого!

Все болезни — в голове

— Влияет ли кризис на психическое здоровье человека?

— Наверное, влияет. Увеличивается число людей эмоциональных, которые трудно адаптируются к тем или иным кризисным ситуациям. К сожалению, действительно, человеческий организм не привык к резким переменам в обществе. В прошлом — в XVIII-XIX веках — люди жили укладом, не меняющимся веками, согласитесь — соха, дрова и подсобное хозяйство.

— Но ведь и тогда были неурожаи…

— Да, но надо было выживать. Техническая революция ХХ века позволила человеку, с одной стороны, легче жить, а с другой стороны, его предназначение изменилось. Мужчине уже не нужно быть добытчиком, убивать дичь — все есть в магазинах, не надо дрова заготавливать — кругом тепло, не надо от каких-то природных явлений защищаться. И некоторые мужчины не находят себя, и у них могут развиваться невротические расстройства. У женщины, наоборот, возможности открылись, она не понимает, почему соседка Света лучше живет, чем она. Они накручивают себя и вынуждены обращаться за помощью. Но это амбулаторный уровень, они обращаются к психологам, психотерапевтам и получают адекватную помощь.

Но, к сожалению, из-за нашей культуры, наших особенностей, человек считает, что обращение к психиатру — это значит получить таблетку, которая все изменит. На самом деле обращение к психологу, психотерапевту часто сопряжено с тем, что специалист говорит: ты должен изменить свое отношение к жизни. А человек не хочет меняться. И тогда возникает то, что возникает: он типа не вылечивается, ему не могут помочь.

Я частенько использую такую фразу: любая в принципе болезнь у человека формируется, потому что он так живет, так мыслит, так питается и так отдыхает. Для наших невротических, пограничного уровня расстройств важно, как ты мыслишь, на соматические заболевания влияет, как ты отдыхаешь, как питаешься.

— Но ведь во время психотерапии врач может помочь пациенту изменить свое отношение?

— Конечно. Но я говорю, что наше население немножечко иждивенчески настроено, они говорят: дайте мне ГИПНОЗ и сделайте меня другим, сделайте так, чтобы член моей семьи меня не раздражал. А я тогда говорю: если совать руку в кипяток, как бы доктор не лечил ожог, он снова появится, потому что кожа природой не приспособлена для термической нагрузки. Так и человек, ориентированный на то, что к нему будет мир относиться доброжелательно, что его будут по жизни вести (иногда так воспитывают детей), сталкиваясь с реальными возможностями, впадает в болезненное состояние. И он ждет, чтобы мир пожалел его, а психотерапевт говорит: этого не будет, мир так устроен, вы должны изменить свое отношение, отказаться от предыдущих взглядов на свою жизнь. Не всегда это удается людям.

Госпитализация — крайний случай

— До какого предела в Беларуси будет сокращаться количество стационарных коек?

— Мы не ставим какой-то предел. Мы должны вначале развивать амбулаторную службу, отделения дневного пребывания, также мы рассчитываем в этом году расширить работу социальной службы. И когда увидим, что у нас пустует, не занята койка, то мы будем ее сокращать.

— А долгосрочных планов нет?

— А какие могут быть планы? Жизнь должна вносить коррективы. Ведь обыватель скажет: что за дела, у меня там сосед не дает мне покоя, почему не госпитализируют? А мы скажем, у нас нет мест? Это неправильно, правда? Поэтому всем нуждающимся в стационарной помощи мы обязаны предоставить такую возможность, только пустующая койка нам будет говорить, что в этой койке на сегодняшний день общество не нуждается, ее можно закрыть. Мы анализируем, и за счет развития социальной службы потихонечку будем сокращать.

— Но ведь не должно быть ситуаций, когда любого беспокойного соседа можно, как говорится, закрыть.

— У нас этого нет. Сейчас мы, наоборот, сталкиваемся с тем, что на нас жалуются: почему вы не берете? Поверьте, врачи-психиатры как никто другой не заинтересованы в том, чтобы на больничной койке находился человек, который может получить помощь амбулаторно. Это так. И мы отказываем.

У нас за прошлый год, боюсь ошибиться, но прилично — то ли 400, то ли 500 человекам мы отказали, хотя они поступали по направлениям других врачей. В тот момент, когда приехала даже скорая помощь, она видела человека в состоянии возбуждения, они решили, что оставлять нельзя. Приехав сюда, человек успокоился, осознал, говорит: «Я все понял». Мы его не госпитализируем, хотя есть направление из городского психиатрического диспансера.

Мама приводит своего ребенка на прием и говорит: «Мой сын Петя не дает мне покоя». А сын Петя говорит: «Мама, ну это потому, что ты меня дергаешь, говоришь туда сходи, сделай то-то и то-то». Приезжает сюда Петя с мамой, мы побеседовали, дали маме совет, как жить. Да, болезнь есть у человека, но это не значит, что он должен вечно находиться в стационаре. Он должен посещать специалиста амбулаторно.

— В каких случаях необходима госпитализация пациента, а в каких — его можно лечить амбулаторно?

— Госпитализация необходима в том случае, если человек, у которого имеются психические расстройства, не может, находясь в амбулаторных условиях, не нарушать, будем так говорить, вокруг себя психическое здоровье других. Т.е. в силу своего психического состояния он вызывает беспокойство окружающих — родных и т.д.

В моем подъезде есть люди, которые состоят на учете в диспансере, и они такие, как все мы. Ну да, состоит на учете, ну а что? Некоторые ходят на работу. Если это нерабочий возраст, то он гуляет со своими ровесниками на улице, он спит, принимает лекарства. Госпитализация нужна, только если в амбулаторных условиях человек прежде всего вызывает себе и окружающим беспокойство. Если этого нет, то нет необходимости в стационарном пребывании.

Гуманность и жестокость

— Как вы видите, стигма по отношению к таким пациентам в Беларуси снижается?

— Я думаю, да. И мне дает основание это сказать мой все-таки практически 35-летний стаж работы в этой профессии. Я вижу, что молодежь особенно охотно обращается. Работая в диспансере, я это видел: студенты приходят, они знают свои права, прекрасно понимают, что обращение за помощью не является основанием того, что они не будут водить автомобиль. У него перед сессией тревога — и что? Да, у него бессонница — и что? Да, отношение меняется, и если бы не менялось отношение, необходимости в развитии стационарозамещающих технологий не было бы, люди бы не пошли туда. А люди идут.

— Поможет ли расширение амбулаторного лечения дополнительно снизить стигму?

— Однозначно. И средства массовой информации помогут, как никто другой. Знаете, мне так иногда обидно: что-то происходит, но, описывая случай, почему-то средства массовой информации смакуют, что он состоял на учете. Ну да, бывает. А в тюрьмах находятся кто? Почему об этих случаях никто не пишет? Обязательно надо выхватить, что он психически больной. Вклад в стигматизацию средств массовой информации огромный! Поэтому я очень прошу понимать это и очень аккуратно свои какие-то репортажи писать.

— Есть же еще сообщения правоохранительных органов, в которых тоже это указывается.

— Да, и правоохранительные органы тоже, но нельзя так. Надо просто говорить: да, есть такой факт, но кем он совершен, не так важно. Какая разница кем? Это вызывает страх. Смотрите, человек состоит на учете в диспансере, ну что его теперь? Во всем мире сокращаются психиатрические койки, развивается помощь в общесоматическом секторе. Здоровое общество не изолирует себе подобного, потому что сегодня я здоров, а завтра, может, и я болен. Мы гуманны по отношению к животным, а по отношению к человеку, у которого есть болезнь, мы порой настолько жестоки. Нельзя это делать.

У западных и белорусских пациентов разный менталитет

— Меняются ли среди врачей подходы к лечению?

— Меняются, конечно. Вообще, если вы почитаете историю лечения психически больных, то узнаете, что, когда фармакологическая промышленность была еще плохо развита, были методы физического удержания, смирительные рубашки.

— Нет, ну так далеко я бы не хотела заглядывать.

— Прогресс имеется в фармацевтической промышленности, выпускаются все лучшие средства, средние сроки лечения сокращаются. Если, когда я пришел работать доктором, на лечение уходило 2,5 месяца, то сейчас в пределах месяца мы лечим истинно психические заболевания — ту же шизофрению. Есть прогресс. И ремиссии более длительны, т.е. они реже поступают.

Улучшается качество медикаментов, безусловно. Даже когда я начинал 35 лет назад, к сожалению, были препараты, которые вызывали много побочных эффектов, поэтому у психически больных был характерный вид — они были скованы немножечко. Сейчас мы этого практически не замечаем. Тогда наличие психической болезни практически говорило: да, с больным шизофренией нельзя проводить психотерапию. Сейчас развивается целое направление — психотерапия психически больных. В состоянии обострения болезни, наверное, неэффективна психотерапия, но он такой же человек и с ним обязательно надо проводить психотерапевтическую коррекцию.

— В Беларуси это тоже применяется?

— Конечно. У нас практически каждое отделение имеет в своем штате врача-психотерапевта и психолога.

— В западной психиатрии стараются как раз большее внимание уделить психотерапии. Как к этому относятся у нас?

— Мы тоже стараемся, но разный менталитет у людей. В культуре западной естественно иметь собственного адвоката, собственного психотерапевта. У нас есть эта потребность? Там изначально человек готов получать помощь, а наш не готов. К сожалению, истинно психические расстройства характеризуются наличием такого симптома как анозогнозия — отрицание наличия расстройства.

Пациент, в культуре которого «я никогда не болел и не буду болеть», порой отказывается от получения помощи, хотя родные и медики видят болезнь, и тогда без медикаментозного лечения, одной психотерапией ничего не изменишь. Мы к этому идем, развивая амбулаторную, стационарозамещающую помощь, мы тем самым говорим: мы не страшны, приходите, мы доступны. Чем раньше ты придешь, тем вероятнее, что мы даже безмедикаментозно сможем помочь. Но надо, чтобы к этому было готово общество.

— А семейная терапия применяется?

— Если человек имеет те или иные отклонения и живет в семье, всегда эффективнее, если это обсуждается с семьей.

— Как вы оцениваете уровень подготовки белорусских психиатров? Существует ли кадровая проблема?

— На сегодняшний день мы практически на 100% укомплектованы врачами. У нас достаточно серьезная психиатрическая школа. Когда-то, когда был Советский союз, к нам охотно приезжали из других республик — тогда это был БелГИУВ, сейчас БелМАПО. А потом, кто хочет, может повышать свой уровень за рубежом, у нас есть и такие. Знание языка — и пожалуйста, выигрывай грант, повышай свой уровень за рубежом.

— И много таких?

— Немного. К сожалению, пока врачи не могут похвастаться в общей массе, что они в совершенстве знают иностранный язык. Ведь мы как никакая другая медицинская специальность свое представление о состоянии пациента получаем через слово. Понимание, общение — это очень важно. Например, в травматологии это не так важно, рентген все покажет.

— Какие знания можно получить за границей, чего не хватает нашим врачам?

— На сегодняшний день можно учиться стационарозамещающим технологиям. Они там немножечко дальше, этому надо учиться. Касаясь того, что мы имеем, я же был за границей: они лечат теми же препаратами, теми же схемами. В Санкт-Петербурге я был в прошлом году на международной конференции, были иностранные представители, причем не ближнего зарубежья. Я вам хочу сказать: я не услышал ничего нового. Сроки лечения, подходы, тактика лечения — те же. Сейчас интернет — ты можешь посмотреть, как везде. У нас среднеевропейские сроки и тактика лечения.

— В Беларуси есть частная психиатрическая помощь?

— Насколько я знаю, один человек где-то в Минской области получил лицензию. Это очень сложно, ответственно. Психические расстройства требуют длительного динамического наблюдения — это затратно финансово. Наверное, этим обусловлено.

— А саму лицензию проблематично получить?

— Да нет, получай. Но врачи понимают, что это сложная профессия. Это будет нечестно по отношению к пациенту — взять деньги, а в конечном итоге он нуждается в повторном лечении, это опять деньги. Это не совсем, на мой взгляд, этично пока. Психотерапевты, психологи есть, психиатров мало.

— Возможно, расширение частной практики тоже способствовало бы снижению стигмы?

— Да ради Бога! Но вы же видите, любое частное дело продиктовано спросом и предложением. Спроса нет на частную психиатрию, потому что это финансово затратно.

— Психотерапия тоже финансово затратна…

— Не в такой степени. И эффект от психотерапевтического вмешательства порой, как я говорю, на игле. Часто после беседы человек выходит и говорит: «Вау, Александр Иванович, почему я раньше к вам не попал? Мне теперь все понятно». А в случае психического заболевания так не скажешь, когда шизофрения, например, — это хроническое психическое расстройство, которое требует динамического наблюдения за пациентом, длительного приема дорогостоящих лекарств, порой — годами.

  • Оцени статью:
  • Проголосовало: 1
  • Балл: 1